FICHA CADASTRAL

DADOS PESSOAIS

Nome completo

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C.P.F

Data de Nascimento

19/09/2021

Local de Nascimento

UF

Nacionalidade

Sexo

Estado Civil

Documentos de Identificação

Número

Data de Emissão

19/09/2021

Órgão emissor

UF

Nome do Pai

Nome da Mãe

Endereço Residencial

Número

Complemento

Bairro

DDI

DDD

Telefone

Celular

E-mail

DADOS PROFISSIONAIS

Empresa

Ramo de Atividade

Profissão

Endereço

Número

Complemento

Bairo

Cidade

UF

CEP

País

DDI

DDD

Telefone

Sócio ou Proprietário

SITUAÇÃO FINANCEIRA/PATRIMONIAL

Salário ou Pró-labore

Outros rendimentos

Bens móveis

Bens Imovéis

Outros Bens

DADOS DO CÔNJUGE (SE HOUVER)

Nome do Cônjugue

R.G

CPF

Regime de Bens

REFERÊNCIA PESSOAL

Empresa Referência

Telefone Empresa

PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS / US PERSON

É Pessoa Politicamente expostas?

Tem relacionamento com a pessoa exposta?

Nome

CPF

Grau de Relacionamento

Cargo ou Orgão

Us Person

Propósito da Natureza

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras, e comprometo-me a informar, no prazo de 10 (dez) dias, quaisquer alterações que vierem a ocorrer nos meus dados cadastrais, bem como autorizo a D’Gold a consultar as fontes de referência indicadas (clientes, fornecedores e bancos) e inserir e solicitar informações relacionadas com minha empresa e coligadas, junto ao mercado financeiro e entidades cadastrais em geral, inclusive junto ao SCR-Sistema de Informações de Crédito do Banco Central do Brasil (Res. 3.658 do Conselho Monetário Nacional), SERASA ou qualquer outro órgão ou entidade assemelhada.

Declaro-me ciente de que: (i) o SCR tem por principais finanalidades (a) fornecer informações ao Banco Central do Brasil (BCB) para fins de avaliação e supervisão do risco de crédito a que estão expostas as intituições financeiras.; e (b) propiciar o intercâmbio de infomações entre as instituições financeiras com objetivos de subsidiar decisões de risco e de negocios.; (ii) o acesso ao SCR por parte dos clientes, para consulta de seus próprios dados, pode se dar por meio da página do BCB na internet, após a realização de cadastro, ou por meio das Centrais de Atendimento ao Público – CAP, também mantidas pelo BCB; (iii) pedidos de correções, de exclusões e para registro de medidas judiciais e de manifestações de discordância quanto às informações constantes do SCR deverão ser dirigidas ao BCB ou à instituição responsável pela inclusão das informações, por meio de requerimento escrito e fundamentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão judicial; (iv) a consulta a informações constantes do SCR depende de autorização do respectivo cliente a que as informações se referem, estando tal consulta devidamente por mim autorizada nos termos da declaração acima; e (v) mais informações sobre o SCR podem ser obtidas na página na internet do BCB (www.bcb.gov.br) ou da D’Gold (www.dgold.com.br).

Local e Data

Assinatura do Cliente

RESPONSABILIDADE E DECLARAÇÕES

Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas à vista dos originais do documento de identidade, do CPF e outros comprobatórios dos demais elementos de informação apresentados, sob pena de aplicação do disposto no art. 64, da lei n° 8.383, de 30/12/91.

Declaro que as informações constantes desta ficha cadastral, bem como dos elementos de identificação e localização do cliente foram conferidos e as consultas cadastrais relativas ao mesmo estão confirmadas.

Declaro, também ter, pleno conhecimento da “Politica Conheça seu Cliente”, bem como dos procedimentos relativos à Prevenção à Lavagem e/ou Ocultação de Bens, Direitos e Valores adotados pela D’Gold e constantes do Manual de Controles Internos.

Declaro-me ciente de que: (i) o SCR tem por principais finanalidades (a) fornecer informações ao Banco Central do Brasil (BCB) para fins de avaliação e supervisão do risco de crédito a que estão expostas as intituições financeiras.; e (b) propiciar o intercâmbio de infomações entre as instituições financeiras com objetivos de subsidiar decisões de risco e de negocios.; (ii) o acesso ao SCR por parte dos clientes, para consulta de seus próprios dados, pode se dar por meio da página do BCB na internet, após a realização de cadastro, ou por meio das Centrais de Atendimento ao Público – CAP, também mantidas pelo BCB; (iii) pedidos de correções, de exclusões e para registro de medidas judiciais e de manifestações de discordância quanto às informações constantes do SCR deverão ser dirigidas ao BCB ou à instituição responsável pela inclusão das informações, por meio de requerimento escrito e fundamentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão judicial; (iv) a consulta a informações constantes do SCR depende de autorização do respectivo cliente a que as informações se referem, estando tal consulta devidamente por mim autorizada nos termos da declaração acima; e (v) mais informações sobre o SCR podem ser obtidas na página na internet do BCB (www.bcb.gov.br) ou da D’Gold (www.dgold.com.br).

Local e Data

FD GOLD DTVM LTDA

Av. Paulista, 1159 – CJ 1304 – Bela Vista – São Paulo – SP – CEP 01311-200 – Tel.: (11) 3549-5070 – Ouvidoria: 0800.606.9592 – www.dgold.com.br